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お名前


引越し元住所　　（　　　　　階）　二階以上の場合階段の位置　　
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（　　）外階段ーーお部屋の玄関の外に階段がある
　　　　　　　　　　（　　）風除室タイプーーお部屋の玄関の外にあるが共同の通路があるタイプ
　　　　　　　　　　（　　）室内タイプーー玄関の中に木製の階段があるタイプ


引越し先住所　　（　　　　　階）　　（　　）外階段、（　　）風除室タイプ、（　　）室内タイプ



連絡先電話番号


連絡先メールアドレス



該当するものに〇をお願いします　　メールの場合は画像も添付していただければ助かります


< 　 >冷蔵庫　　　　　リットル　　　　　<　　>洗濯機　2層式・全自動・ドラム式　　　　

<　　>テレビ　　　　型　　台　・　型　　台　・　型　　台　・　ブラウン管・液晶　

<　　>衣装ケース　　　段　　台　・　　段　　台　・　　段　　台

<　　>衣装ケース　プラスチック　　　　　　台

<　　>カラーボックス　　

<　　>布団　　布団袋　必要・不要

<　　>ベッド　　　　木製　　パイプ　　分解可能　　不可能　　ベッドマット　　ベッドサイズ　S / SD / D / Q
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
<　　>洋服タンス　　　高さ　　　　cm　　横　　　　cm　　奥行　　　　cm　　　　　　台

<　　>タンス　　　　　　高さ　　　　cm　　横　　　　cm　　奥行　　　　cm　　　　　　台

<　　>食器棚　　　　　高さ　　　　cm　　横　　　　cm　　奥行　　　　cm　　　　　　台

<　　>ドレッサー

<　　>自転車　　　　　　インチ　　　台

<　　>段ボール　リンゴ3段サイズ　　　　　　　箱

<　　>その他　　　具体的にお願いします